Checklist ng Medical Record ng 12-Point
Talaan ng mga Nilalaman:
- Pasyente Demograpiko
- Impormasyon sa Pananalapi
- Mga Pormularyo ng Pahintulot at Awtorisasyon
- Kasaysayan ng Paggamot
- Mga Tala ng Pag-unlad
- Mga Order ng Doktor at Mga Reseta
- Kumonsulta
- Mga Ulat ng Lab
- Ulat ng Radiology
- Mga Tala ng Nursing
- Listahan ng Gamot
- HIPAA Abiso ng Mga Kasanayan sa Pagkapribado
12 Lead ECG Explained, Animation (Oktubre 2024)
Ang isang rekord ng medikal ay isang sistematikong dokumentasyon ng kasaysayan at pangangalaga ng isang pasyente. Karaniwang naglalaman ito ng impormasyon sa kalusugan ng pasyente (PHI) na kinabibilangan ng impormasyon sa pagkakakilanlan, kasaysayan ng kalusugan, mga natuklasang medikal na pagsusuri, at impormasyon sa pagsingil.
Ang mga rekord sa medisina ayon sa kaugalian ay iningatan sa papel na porma, na may mga tab na naghihiwalay sa mga seksyon. Habang nagbuo ang mga naka-print na ulat, inilipat sila sa tamang tab. Sa pagdating ng electronic record ng pasyente, ang mga seksyon na ito ay maaari pa ring matagpuan ngunit bilang mga tab o mga menu sa loob ng electronic record.
Pasyente Demograpiko
Face sheet, Form ng rehistrasyon:
- Pangalan ng pasyente
- Mga address at numero ng telepono (tahanan at mobile)
- Email address
- Kasarian, Edad, Kaarawan, at Lahi (Lahi)
- Pangalan at address ng empleyado, at numero ng telepono
- Pangalan ng Asawa at impormasyon sa pakikipag-ugnay
- Sa kaso ng pang-emergency na impormasyon sa pakikipag-ugnay
Impormasyon sa Pananalapi
- Pangalan ng nagbabayad ng seguro, address at numero ng telepono
- Pangalan ng subscriber
- Numero ng polisiya
- Pangalan ng responsableng partido, address at numero ng telepono
- , tagapag-empleyo ng partido, trabaho, at numero ng telepono ng tagapag-empleyo
- Ang relasyon ng pasyente sa nakaseguro
Mga Pormularyo ng Pahintulot at Awtorisasyon
Pahintulot para sa paggamot: Para sa anumang kurso ng paggamot na nasa itaas ng mga karaniwang pamamaraan ng medikal, dapat na ibunyag ng doktor ang mas maraming impormasyon hangga't maaari upang ang pasyente ay maaaring gumawa ng isang kaalamang desisyon tungkol sa kanyang pangangalaga. Ang impormasyong ito ay kinabibilangan ng:
- Pag-diagnose at mga pagkakataon ng pagbawi
- Ang inirekumendang kurso ng paggamot
- Mga panganib at mga benepisyo na kasangkot sa paggamot
- Mga panganib kung walang paggamot ay kinuha
- Ang posibilidad ng tagumpay kung kinuha ang paggamot
- Mga hamon sa pagbawi at haba ng panahon
Pagtatalaga ng mga benepisyo: pinahihintulutan ng pasyente o tagagarantiya ang kanilang kompanya ng segurong pangkalusugan na gumawa ng mga pagbabayad nang direkta sa manggagamot, medikal na kasanayan o ospital para sa natanggap na paggamot.Ang paglalabas ng impormasyon: Ang isang wastong awtorisasyon upang ilabas ang protektadong impormasyong pangkalusugan ay kabilang ang:
Ang mga tala ng pag-unlad ay kinabibilangan ng bagong impormasyon at mga pagbabago sa panahon ng paggamot ng pasyente Ang mga ito ay isinulat ng lahat ng mga miyembro ng pangkat ng paggamot ng pasyente. Ang ilan sa mga impormasyon na kasama sa mga tala ng pag-unlad ay kinabibilangan ng: Mga order ng manggagamot para sa pasyente na makatanggap ng pagsubok, mga pamamaraan o operasyon kasama ang mga direksyon sa iba pang mga miyembro ng pangkat ng paggamot. Mga reseta para sa mga gamot at mga medikal na supply o kagamitan para sa mga pasyente sa paggamit ng bahay. Mga natuklasan at opinyon mula sa pagkonsulta sa mga doktor. Rekord ng mga natuklasan mula sa lab testing. Talaan ng mga natuklasan mula sa radiology testing. Ang mga tala ng mga nars ay kinabibilangan ng dokumentasyon na hiwalay sa doktor kabilang ang: Reseta at di-reseta ng gamot kabilang ang dosis, paraan ng paggamit, at iskedyul. Ang paunawa na ito, tulad ng iniaatas ng HIPAA Privacy Rule, ay nagbibigay sa mga pasyente ng karapatang malaman ang tungkol sa kanilang mga karapatan sa pagkapribado na may kaugnayan sa kanilang protektadong impormasyong pangkalusugan (PHI). Ang bawat medikal na tanggapan ay may pananagutan sa kanilang mga pasyente ng pederal na batas upang panatilihin ang pribadong at ligtas na impormasyon sa kanilang personal na kalusugan. Ang mga pagsisiwalat na ginawa tungkol sa protektadong impormasyong pangkalusugan ng isang pasyente nang wala ang kanilang awtorisasyon ay itinuturing na isang paglabag sa Pamamahala ng Pagkapribado sa ilalim ng HIPAA. Ang karamihan sa mga paglabag sa privacy ay hindi dahil sa malisyosong layunin ngunit aksidente o negligent sa bahagi ng organisasyon.
Kasaysayan ng Paggamot
Mga Tala ng Pag-unlad
Mga Order ng Doktor at Mga Reseta
Kumonsulta
Mga Ulat ng Lab
Ulat ng Radiology
Mga Tala ng Nursing
Listahan ng Gamot
HIPAA Abiso ng Mga Kasanayan sa Pagkapribado
Ang Format ng SOAP para sa Electronic Health Record
Alamin ang paggamit ng tradisyunal na paraan ng dokumentasyon ng SOAP, imbakan, paggamit, at pagbabahagi ng mga rekord ng pasyente dahil may kaugnayan ito sa rekord ng elektronikong kalusugan.
Seguridad ng Pag-iingat ng Electronic Patient Record
Ang elektronikong pag-iingat ng rekord ng pasyente, EMRs at PHRs, ay nagtataas ng mga alalahanin tungkol sa seguridad at privacy at ang panganib ng mga paglabag sa data at pagmimina ng data.
Ang Mga Benepisyo ng EHR - Electronic Health Record
Kabilang sa teknolohiya ng impormasyon sa kalusugan ang electronic record ng kalusugan (EHR). Tingnan ang mga pakinabang ng mga digital na talaan ng medikal para sa mga provider at mga pasyente.