Ang Format ng SOAP para sa Electronic Health Record
Talaan ng mga Nilalaman:
- Ang Electronic Health Record
- S Ay para sa Subjective
- S Ay para sa Subjective
- O Ay para sa Layunin
- O Ay para sa Layunin
- A ay para sa Assessment
- A ay para sa Assessment
- P Ay para sa Plano
- P Ay para sa Plano
- Paggamit ng S.O.A.P upang Pigilan ang Mga Kasama sa Medikal
Freelancer Profile Creation (lesson 2) (Oktubre 2024)
Ang electronic health record (EHR) ay nagbibigay-daan sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan upang epektibong pamahalaan ang pangangalaga ng pasyente sa pamamagitan ng dokumentasyon, imbakan, paggamit at pagbabahagi ng mga rekord ng pasyente. Bago ang pagtaas ng talaan ng elektronikong kalusugan, ginamit ng mga clinician ang S.O.A.P. format bilang isang tumpak na paraan ng dokumentasyon.
1Ang Electronic Health Record
Ang isang rekord ng medikal ay isang sistematikong dokumentasyon ng kasaysayan at pangangalaga ng isang pasyente. Karaniwang naglalaman ito ng protektadong impormasyong pangkalusugan ng pasyente (PHI) na kinabibilangan ng impormasyon sa pagkakakilanlan, kasaysayan ng kalusugan, mga natuklasang medikal na pagsusuri at impormasyon sa pagsingil. Ang isang tipikal na medikal na rekord ay kabilang ang:
- Mga demograpiko ng pasyente
- Impormasyon sa pananalapi
- Mga pormularyo ng pahintulot at awtorisasyon
- Kasaysayan ng paggamot
- Mga tala ng pag-unlad
- Mga order at reseta ng manggagamot
- Kumonsulta
- Mga ulat ng lab
- Mga ulat ng radyolohiya
- Mga tala sa pag-aalaga
- Listahan ng gamot
- HIPAA Abiso ng Mga Kasanayan sa Pagkapribado
Ang bahagi ng rekord ng medikal na gumagamit ng format na S.O.A.P ay ang seksyon ng Mga tala ng Progreso. S.O.A.P ay kumakatawan sa Subjective, Layunin, Assessment, Plan. Ang format ng S.O.A.P ay maaari pa ring magamit sa rekord ng electronic na kalusugan tulad ng ito ay ginagamit sa tradisyunal na mga talaan ng medikal.
2S Ay para sa Subjective
S Ay para sa Subjective
Ang mga talang matututunan ay tumutukoy sa mga ideya at damdamin ng pasyente tungkol sa kung paano niya nakikita ang estado ng kanilang planong pangkalusugan o paggamot. Ang impormasyong ito ay dapat na dokumentado batay sa mga sagot ng pasyente sa mga tanong tungkol sa mga plano sa paggamot o kasalukuyang mga sakit.
Kabilang sa subjective na impormasyon ang:
- Nakaraang medikal na kasaysayan
- Kasaysayan ng kasalukuyang sakit
- Pag-aralan ang mga sintomas
- Kasaysayan ng panlipunan
- Kasaysayan ng pamilya
O Ay para sa Layunin
O Ay para sa Layunin
Ang mga layunin ng tala ay tumutukoy sa mga mahahalagang tanda ng pasyente, lahat ng bahagi ng pisikal na eksaminasyon, at mga resulta ng lab, X-ray, at iba pang mga pagsusuri na ginagawa sa panahon ng pagbisita ng pasyente.
Kasama sa impormasyon ng layunin:
- Temperatura, presyon ng dugo, pulso, at respirasyon
- Pangkalahatang hitsura
- Panloob na organo, mga paa't kamay, at mga kondisyon ng musculoskeletal
- Mga kondisyon ng neurologic at psychiatric
- Iba pang impormasyon batay sa espesyalidad
A ay para sa Assessment
A ay para sa Assessment
Ang mga tala sa pagsusuri ay pagsasama-sama ng subjective at objective na impormasyon nang magkakasama na nagreresulta sa kalagayan ng kalusugan ng pasyente, pamumuhay, o pagsusuri. Kasama sa pagtatasa ang isang pangkalahatang-ideya ng pag-unlad ng pasyente mula noong huling pagbisita mula sa pananaw ng clinician.
Kabilang sa impormasyon sa pagsusuri ang:
- Mga pangunahing sintomas at pagsusuri
- Pag-unlad ng pasyente
- Iba't ibang diagnosis
- Pangunahing paglalarawan ng pasyente at kondisyon na ipinakita
P Ay para sa Plano
P Ay para sa Plano
Ang mga tala sa plano ay tumutukoy sa kurso ng aksyon bilang resulta ng mga tala ng pagtatasa. Ang mga tala sa plano ay kinabibilangan ng kahit anong plano ng doktor na gawin o tuturuan ang pasyente upang gawin upang gamutin ang pasyente o tugunan ang kanilang mga alalahanin. Kabilang dito ang dokumentasyon ng mga order ng manggagamot para sa iba't ibang mga serbisyong ibinibigay sa pasyente.
Kasama sa plano ang impormasyon:
- Pagsubok ng lab
- Mga serbisyong radiology
- Pamamaraan
- Impormasyon sa referral
- Mga reseta o mga gamot sa OTC
- Edukasyon sa Pasyente
- Iba pang pagsubok
Paggamit ng S.O.A.P upang Pigilan ang Mga Kasama sa Medikal
Mayroong maraming mga kadahilanan kung bakit ang mga error sa medikal ay nangyari sa opisina ng medikal. Karamihan sa mga kasanayan ay may sistema o dapat magkaroon ng isang sistema para sa pagpigil sa mga error na maganap ngunit ang mahinang komunikasyon ay ang numero 1 na dahilan na ang mga error na medikal ay nangyayari kapag ang isang sistema ay nasa lugar. Kailangan ng mga tauhan ng medikal na opisina, mga nars, at mga doktor na maunawaan ang kahalagahan ng dokumentasyon kung saan ay ang pinakamahusay na paraan upang makipag-usap sa mga pasyenteng pangyayari.
Ang dokumentasyon ay hindi lamang kabilang ang mga sintomas, diagnosis, pangangalaga, paggamot, at mga gamot kundi pati na rin ang mga problema at panganib sa impormasyong pangkalusugan at kaligtasan ay maaaring maging epektibo sa lahat upang maiwasan ang mga error sa medikal. Tandaan na isulat ang mga naunang pagkakamali at maging ang mga alalahanin ng pasyente. Hindi lahat ng mga pagkakamali ay maiiwasan ngunit kapag ang impormasyon ay dokumentado nang wasto, ang mga propesyonal sa pangangalagang pangkalusugan ay makikilala at makagtatama ng mga pagkakamali bago maganap ang isang masamang medikal na kaganapan.
Ang mga hindi kumpleto o di-tumpak na mga rekord ng pasyente at mga breakdown ng komunikasyon ay maaaring magkaroon ng malubhang kahihinatnan para sa medikal na opisina at mga pasyente nito. Ang isang mahahalagang piraso ng impormasyong hindi nakikipanayam ay maaaring magkaroon ng nakapipinsalang resulta. Kahit na ang ilang mga mishaps ay hindi maiiwasan, ang epektibong komunikasyon ay maaaring magresulta sa mas mahusay na mga resulta para sa mga pasyente at ang pangkalahatang tagumpay ng medical office.
Ang Mga Benepisyo ng Mga Rekord ng Electronic Health
Maaari bang ilipat ang mga rekord ng pasyente sa nakompyuter na format upang mapabuti ang kalusugan ng pasyente? Alamin ang tungkol sa mga paraan na makikinabang ang mga pasyente ng electronic record ng kalusugan.
Seguridad ng Pag-iingat ng Electronic Patient Record
Ang elektronikong pag-iingat ng rekord ng pasyente, EMRs at PHRs, ay nagtataas ng mga alalahanin tungkol sa seguridad at privacy at ang panganib ng mga paglabag sa data at pagmimina ng data.
Ang Mga Benepisyo ng EHR - Electronic Health Record
Kabilang sa teknolohiya ng impormasyon sa kalusugan ang electronic record ng kalusugan (EHR). Tingnan ang mga pakinabang ng mga digital na talaan ng medikal para sa mga provider at mga pasyente.