10 Karaniwang mga Dahilan Ang Mga Claim sa Medikal na Tanggapan Maging Maitatanggi
Talaan ng mga Nilalaman:
- Maling Impormasyon ng Tagatukoy ng Pasyente
- Natapos ang Saklaw
- Nag-aatas ng naunang awtorisasyon o precertification
- Mga Serbisyo na ibinukod o Hindi sakop
- Kahilingan para sa mga Medical Records
- Koordinasyon ng Mga Benepisyo
- Bill Liability Carrier
- Nawawala o Di-wastong CPT o HCPCS Code
- Napapanahon na Pag-file
- Walang Referral sa File
How to Use System Restore on Microsoft Windows 10 Tutorial (Oktubre 2024)
Ang pag-unawa sa mga dahilan kung bakit ang mga claim sa medikal na tinanggihan ng mga tagaseguro ay maaaring makatulong na limitahan ang bilang ng mga pagtanggi na natatanggap ng iyong medikal na opisina. Ang tanging paraan upang maiwasan ang mga ito ay upang malaman kung ano sila.
1Maling Impormasyon ng Tagatukoy ng Pasyente
Mahalagang mag-file ng medikal na paghahabol na may tumpak na impormasyon sa pagkakilala ng pasyente. Kung wala ang may kinalamang impormasyon, hindi matukoy ng plano sa segurong pangkalusugan ang pasyente upang magbayad o mag-aplay ang impormasyon sa pag-claim ay inilalapat sa naaangkop na account sa seguro sa pasyente sa kalusugan.
Ang ilan sa mga pinaka-karaniwang pagkakamali na maaaring maging sanhi ng pag-claim na tanggihan dahil sa hindi tamang impormasyon sa pagkakakilanlan ng pasyente ay:
- Ang tagasuskribi o pangalan ng pasyente ay di-wastong nabaybay
- Ang petsa ng pagsilang ng pasyente o pasyente sa claim ay hindi tumutugma sa petsa ng kapanganakan sa sistema ng plano ng segurong pangkalusugan
- Ang numero ng subscriber ay nawawala mula sa claim o di-wasto
- Ang numero ng grupo ng subscriber ay nawawala o hindi wasto
Natapos ang Saklaw
Ang pag-verify ng mga benepisyo ng seguro bago maibigay ang mga serbisyo ay maaaring alertuhan ang medikal na tanggapan kung ang coverage ng seguro ng pasyente ay aktibo o natapos na. Ito ay magbibigay-daan sa iyo upang makakuha ng higit pang impormasyon sa seguradong up-to-date o makilala ang pasyente bilang isang self-pay.
Nag-aatas ng naunang awtorisasyon o precertification
Maraming mga serbisyo na isinasaalang-alang bilang hindi pang-emerhensiyang kaugnayan ay maaaring mangailangan ng paunang awtorisasyon. Ito ay kaugalian para sa karamihan ng mga nagbabayad ng seguro upang mangailangan ng paunang awtorisasyon para sa mga mamahaling serbisyong radiology tulad ng ultrasound, CT, at MRI. Ang ilang mga kirurhiko pamamaraan at inpatient admissions ay maaari ring nangangailangan ng paunang awtorisasyon.
Ang mga serbisyo na ibinibigay sa isang pasyente na nangangailangan ng naunang awtorisasyon ay malamang na tanggihan ng nagbabayad ng seguro. Ang mga serbisyo ay hindi tatanggihan kung ang mga serbisyo na ibinigay ay itinuturing bilang isang medikal na emergency. Ang tagabigay ng serbisyo ay maaaring magtangkang makakuha ng retro-pahintulot sa loob ng 24 hanggang 72 oras pagkatapos matanggap ang mga serbisyo depende sa mga alituntunin sa pagbabayad ng seguro.
4Mga Serbisyo na ibinukod o Hindi sakop
Ang mga pagbubukod o hindi sakop na mga serbisyo ay tumutukoy sa ilang mga serbisyong pang-medikal na tanggapan na hindi kasama mula sa saklaw ng segurong pangkalusugan ng pasyente. Ang mga pasyente ay kailangang magbayad ng 100 porsiyento para sa mga serbisyong ito.
Ito ay isa pang dahilan kung bakit mahalagang makipag-ugnayan sa seguro ng pasyente bago maibigay ang mga serbisyo. Ito ay mahinang serbisyo sa customer upang magbayad ng isang pasyente para sa mga di-sakop na mga singil nang hindi nila nalalaman na maaaring sila ay responsable para sa mga singil bago ang kanilang pamamaraan.
5Kahilingan para sa mga Medical Records
Ang ilang mga plano sa segurong pangkalusugan ay maaaring humiling ng mga medikal na rekord kapag ang paghahabol ay nangangailangan ng karagdagang dokumentasyon upang matukoy ang claim. Kasama sa medikal na rekord ang ngunit hindi limitado sa mga sumusunod:
- Ang kasaysayan ng medikal na pasyente
- Mga pisikal na ulat ng pasyente
- Mga ulat ng konsulta ng doktor
- Mga buod ng discharge ng pasyente
- Mga ulat ng radyolohiya
- Mga ulat sa pagpapatakbo
Koordinasyon ng Mga Benepisyo
Maaaring kabilang sa koordinasyon ng mga pagtanggi sa benepisyo:
- Ang iba pang seguro ay pangunahing
- Nawawalang EOB (pagtantya ng mga benepisyo)
- Hindi na-update ng miyembro ang tagaseguro sa ibang impormasyon ng seguro
Ang koordinasyon ng mga benepisyo ay isang kataga na ginagamit kapag ang isang pasyente ay may dalawa o higit pang mga plano sa segurong pangkalusugan. Ang ilang mga tuntunin ay nalalapat upang matukoy kung aling mga plano sa segurong pangkalusugan ang nagbabayad ng pangunahing, pangalawang o tersiyaryo. Mayroong ilang mga patnubay upang matukoy kung anong pagkakasunod-sunod ang dapat gawin ng medikal na opisina sa bawat plano sa segurong pangkalusugan.
7Bill Liability Carrier
Kung ang claim ay naka-code bilang isang auto- o aksidente na may kaugnayan sa trabaho, ang ilang mga carrier ay tumangging magbayad hanggang sa ang singil ng auto insurance o carrier ng kabayaran.
Para sa mga serbisyo na may kaugnayan sa aksidente, dapat sundin ang sumusunod na seguro sa seguro sa ikatlong partido bilang pangunahing:
- Motor Vehicle o Auto Insurance kasama na walang kasalanan, patakaran o Med Pay
- Seguro ng Kompensasyon ng Trabaho
- Insurance ng May-ari ng Tahanan
- Malpractice Insurance
- Seguro sa Pananagutan ng Negosyo
Nawawala o Di-wastong CPT o HCPCS Code
Para sa mga claim sa medikal na proseso ng tama, may mga karaniwang code na ginagamit upang makilala ang mga serbisyo at pamamaraan. Ang sistemang ito ng coding ay tinatawag na Common Common Procedure Coding System (HCPCS at binibigkas ang "hicks picks").
Siguraduhing napapanahon ang iyong mga medikal na tagapagkodigo sa mga code ng HCPCS. Ang mga pagbabago sa mga HCPCS code ay na-update paminsan-minsan dahil sa mga bagong code na binuo para sa mga bagong pamamaraan at kasalukuyang mga code na binagong o tinapon.
9Napapanahon na Pag-file
Magkaroon ng kamalayan sa napapanahong paghaharap ng mga deadline para sa bawat carrier ng seguro. Ang ilang mga halimbawa ng mga napapanahong paghaharap ng deadline ay ang:
- United Health Care: Ang mga limitasyon sa oras ng pag-file ay tinukoy sa kasunduan ng tagapagkaloob
- Cigna: Maliban kung naaangkop ang batas ng estado o iba pang pagbubukod -
- Ang mga kalahok na tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan ay may tatlong (3) buwan (90 araw) pagkatapos ng petsa ng serbisyo.
- Ang mga tagabigay ng serbisyo sa labas ng network ay may anim (6) na buwan (180 araw) pagkatapos ng petsa ng serbisyo.
- Aetna: Maliban kung naaangkop ang batas ng batas o iba pang pagbubukod -
- Ang mga doktor ay may 90 araw mula sa petsa ng serbisyo upang magsumite ng claim para sa pagbabayad.
- Ang mga ospital ay may isang taon mula sa petsa ng serbisyo upang magsumite ng claim para sa pagbabayad.
- TRICARE: Dapat na isumite ang mga claim sa loob ng isang taon pagkatapos ng petsa ng serbisyo.
Walang Referral sa File
Ang ilang mga pamamaraan ay nangangailangan na ang pasyente ay makakakuha ng isang referral mula sa kanilang manggagamot sa pamilya bago ang mga serbisyo na ibinigay.
Mga Gamit sa Medikal na Ginamit sa Mga Karaniwang Pamamaraang Medikal
Alamin ang tungkol sa mga medikal na supply na kinakailangan upang matagumpay na makumpleto ang ilan sa mga pinaka-karaniwang mga medikal na pamamaraan mula sa paglalagay ng IV sa mga sutures o stitches.
Pagsusuri ng Kalidad upang Mapabuti ang Mga Medikal na Pananalapi ng Tanggapan
Alamin kung paano magagamit ang pagtatasa ng kalidad upang maabot ang iyong mga layunin sa pananalapi para sa isang medikal na opisina. Maaari mong mapabuti ang mga proseso at sukatin ang iyong mga resulta.
Paano Nakukuha ng mga Medikal na Biller at Malinis ang Mga Claim Error
Ang mga biller ng medikal ay responsable sa pagsusumite ng malinis na claim sa insurance at payers ng pamahalaan. Narito ang mga karaniwang pagkakamali na nahuli at tama nila.