Kaugnay na Pag-grupo ng Diagnostic at Paano Ito Gumagana
Talaan ng mga Nilalaman:
- Background
- Mga Hamon ng Medicare
- Paano Ginagastos ang Mga Pagbabayad ng DRG
- Halimbawa ng Paano Gumagana ang mga DRG
- Epekto ng mga DRG sa Pangangalagang Pangkalusugan
Autistic Interviews an "Autism Mom" (Oktubre 2024)
Ang isang DRG, o diagnostic na may kaugnayan sa pagpapangkat, ay kung paano ang Medicare at ilang mga kompanya ng seguro sa kalusugan ay nagsuri sa mga gastos sa ospital at tinutukoy kung magkano ang babayaran para sa pamamalagi sa ospital ng isang pasyente. Sa halip na magbayad sa ospital para sa kung ano ang ginugol nito sa pag-aalaga sa isang pasyenteng naospital, binabayaran ng Medicare ang ospital ng isang nakapirming halaga batay sa DRG ng pasyente o pagsusuri.
Kung tatanggapin ng ospital ang pasyente habang gumagastos ng mas mababa kaysa sa pagbabayad ng DRG, ito ay nakikinabang. Kung ang ospital ay gumugol nang higit sa pagbabayad ng DRG sa pagpapagamot sa pasyente, nawalan ng pera.
Background
Mga taon na ang nakakalipas, kapag nanatili ka sa ospital, magpadala ang ospital ng isang kuwenta sa Medicare o sa iyong kompanya ng seguro na kasama ang mga singil para sa bawat Band-Aid, X-ray, alkohol swab, bedpan, at aspirin, pati na rin ang bayad sa kuwarto para sa bawat araw ay nasa ospital ka.
Hinihikayat nito ang mga ospital na panatilihing ospital ka hangga't maaari at gawin ang pinakamarami sa iyo hangga't maaari habang ikaw ay nasa ospital. Pagkatapos ng lahat, mas matagal kang nasa ospital, mas maraming pera ang ginawa ng ospital sa mga pagsingil sa kuwarto. Ang higit pang mga pamamaraan na nagawa mo habang naospital, mas maraming Band-Aids, X-ray, at alkohol na swab na iyong ginamit.
Nang umakyat ang mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan, hinanap ng pamahalaan ang isang paraan upang kontrolin ang mga gastos habang hinihikayat ang mga ospital na magbigay ng pangangalaga nang mas mahusay. Ang nagresulta ay ang DRG. Simula noong dekada 1980, binago ng DRG kung paano binabayaran ng Medicare ang mga ospital.
Sa halip na magbayad para sa bawat araw ikaw ay nasa ospital at ang bawat Band-Aid na iyong ginagamit, binabayaran ng Medicare ang isang halaga para sa iyong ospital ayon sa iyong DRG, na batay sa iyong edad, kasarian, diagnosis, at mga pamamaraan sa operasyon.
Mga Hamon ng Medicare
Ang ideya ay ang bawat DRG ay sumasaklaw sa mga pasyente na may klinikal na katulad na diagnosis, at ang pangangalaga nito ay nangangailangan ng isang katulad na halaga ng mga mapagkukunan upang gamutin. Ang sistema ng DRG ay inilaan upang ilagay sa pamantayan ang reimbursement ng ospital, isinasaalang-alang kung saan matatagpuan ang isang ospital, kung anong uri ng mga pasyente ang ginagamot, at iba pang mga rehiyonal na kadahilanan.
Ang pagpapatupad ng sistema ng DRG ay hindi walang hamon nito. Ang pamamaraan sa pagsasauli ay nakaapekto sa ilalim ng maraming mga pribadong ospital, na humantong sa ilang upang i-channel ang kanilang mga mapagkukunan upang mas mataas ang kita ng mga serbisyo.
Upang mapaglabanan ito, ipinakilala ng Affordable Care Act (ACA) ang mga reporma sa pagbabayad ng Medicare, kabilang ang mga pagbabayad na bundle at Accountable Care Organisation (ACO). Gayunpaman, ang DRGs ay mananatiling balangkas ng istruktura ng sistema ng pagbabayad ng ospital ng Medicare.
Paano Ginagastos ang Mga Pagbabayad ng DRG
Nagsisimula ang Medicare sa pamamagitan ng pagkalkula ng average na halaga ng mga mapagkukunang kinakailangan upang gamutin ang mga pasyente ng Medicare sa isang partikular na DRG. Ang base rate na iyon ay pagkatapos ay nababagay batay sa iba't ibang mga kadahilanan, kabilang ang index ng pasahod para sa isang partikular na lugar (isang ospital sa NYC ang nagbabayad ng mas mataas na sahod kaysa sa isang ospital sa rural Kansas, halimbawa, at na nakikita sa rate ng pagbabayad na nakuha ang bawat ospital para sa parehong DRG).
Para sa mga ospital sa Alaska at Hawaii, kahit na ang di-labor na bahagi ng halaga ng pagbayad ng base ng DRG ay nababagay sa isang halaga ng buhay na kadahilanan. Mayroon ding mga pag-aayos sa pagbabayad ng base ng DRG kung ang ospital ay nagtuturing ng isang malaking bilang ng mga hindi nakaseguro na mga pasyente o kung ito ay isang pagtuturo ospital.
Ang baseline DRG na mga gastos ay muling kinalkula taun-taon at inilabas sa mga ospital, insurer, at iba pang mga tagapagkaloob ng kalusugan sa pamamagitan ng Centers para sa Medicare at Medicaid Services (CMS).
Halimbawa ng Paano Gumagana ang mga DRG
Ang isang pinasimpleng bersyon ay ganito: Si Mr. Koff at si Mr. Flemm ay parehong pinapapasok sa parehong ospital para sa paggamot ng pulmonya. Si Mr. Koff ay ginagamot at inilabas sa loob ng dalawang araw. Ang pagpapaospital ni G. Flemm ay tumagal ng 10 araw.
Yamang may parehong diagnosis si Mr. Koff at Mr. Flemm, mayroon silang parehong DRG. Batay sa DRG na iyon, binabayaran ng Medicare ang ospital sa parehong halaga para sa Mr Koff tulad ng ginagawa nito para kay Mr. Flemm kahit na ang ospital ay gumugol ng mas maraming pera na nagbibigay ng 10 araw na pag-aalaga kay Mr. Flemm kaysa sa pagbibigay ng dalawang araw na pangangalaga kay Mr. Koff.
Sa isang DRG, binabayaran ng Medicare para sa isang ospital batay sa diagnosis na ang pasyente ay naospital para sa paggamot, hindi batay sa kung gaano kalaki ang ginawa ng ospital sa pasyente, gaano katagal ang pasyente ay naospital, o kung magkano ang ginugol ng ospital sa pag-aalaga sa pasyente.
Sa kaso ni Mr. Koff, ang ospital ay maaaring gumawa ng isang maliit na tubo. Ang pagbayad na nakabatay sa DRG ay malamang na mas malaki kaysa sa aktuwal na halaga ng dalawang-araw na pamamalagi ni Mr. Koff.
Sa kaso ni Mr. Flemm, ang ospital ay malamang na nawala ang pera. Tiyak na nagkakahalaga ng ospital ang higit pa upang pangalagaan si Mr. Flemm sa loob ng 10 araw kaysa sa pagbayad batay sa DRG na natanggap nito.
Epekto ng mga DRG sa Pangangalagang Pangkalusugan
Hinihikayat ng sistema ng pagbabayad ng DRG ang mga ospital upang maging mas mahusay sa pagpapagamot ng mga pasyente at aalisin ang insentibo para sa mga ospital upang labis na gamutin ang mga pasyente. Gayunpaman, ito ay isang tabak na may dalawang talim habang ang mga ospital ay naghahangad na mag-discharge ng mga pasyente sa lalong madaling panahon at kung minsan ay inakusahan ng mga pasahero sa bahay bago sila ay sapat na malusog upang umuwi nang ligtas.
May mga patakaran sa Medicare na parusahan ang isang ospital kung ang isang pasyente ay muling ipapasok na may parehong diagnosis sa loob ng 30 araw. Ito ay sinadya upang pigilan ang maagang pagpapalabas, isang kasanayan na kadalasang ginagamit upang madagdagan ang rate ng paglipat ng kama sa paglipat.
Bukod pa rito, sa ilang mga DRG, ang ospital ay dapat na magbahagi ng bahagi ng pagbabayad ng DRG sa pasilidad ng rehab o tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa bahay kung ito ay naglabas ng isang pasyente sa pasilidad ng rehabilitasyon ng pasyente o may suporta sa kalusugan sa tahanan.
Dahil ang isang pasyente ay maaaring mapalabas mula sa ospital nang mas maaga sa mga serbisyo ng pasilidad ng rehabilitasyon ng pasyente o pag-aalaga sa tahanan sa bahay, ang ospital ay sabik na gawin ito dahil mas malamang na makinabang mula sa pagbabayad ng DRG. Gayunpaman, hinihiling ng Medicare ang ospital na ibahagi ang bahagi ng pagbabayad ng DRG sa pasilidad ng rehab o tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan sa bahay upang i-offset ang mga karagdagang gastos na nauugnay sa mga serbisyong iyon.
Paano Tinutukoy ng DRG Kung Ano ang Bayad ng BayadAng Mga Benepisyo ng Hibla at Paano Ito Gumagana sa loob ng Katawan
Alamin ang tungkol sa mga uri ng hibla at ang kanilang mga benepisyo sa ating mga katawan, sa ating mga sistema ng pagtunaw, at sa pag-iwas sa sakit.
EPO Health Insurance: Ano Ito at Paano Ito Gumagana
Alamin kung ano mismo ang seguro sa kalusugan ng EPO at kung paano ito gumagana. Ano ang dapat mong malaman tungkol sa pagbabahagi ng gastos, mga referral, at mga pre-authorization?
Immunotherapy 101: Ano Ito at Paano Ito Gumagana
Ano ang eksaktong immunotherapy at paano nakikipaglaban ang mga paggamot na ito sa kanser? Bakit ito isang kapana-panabik na bagong diskarte at ano ang mga limitasyon?